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深圳市人力资源和社会保障局关于印发深圳市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定办法(试行)的通知

来源:深圳市人力资源和社会保障局  发布日期:2016-12-15  [内容纠错]

  深人社规〔2016〕21号

各有关单位:

  为做好本市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定工作,我局制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定办法(试行)》,现予以印发,请遵照执行。

  特此通知。

  深圳市人力资源和社会保障局

  2016年12月14日

  深圳市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定办法(试行)

  第一条 为做好本市社会医疗保险定点医疗机构协议偿付标准制定工作,根据国家、广东省、深圳市医疗保险有关规定,制定本办法。

  第二条 本办法适用于定点医疗机构协议偿付标准的制定。

  协议偿付标准根据以下情形分类进行制定:

  (一)制定定点医疗机构下一协议周期协议偿付标准(以下称:周期性调整);

  (二)确定新增定点医疗机构协议偿付标准;

  (三)调整类别、等级、约定医疗服务项目变化所涉及的协议偿付标准;

  (四)确定新增单病种协议偿付标准;

  (五)确定新增大型医疗设备诊疗项目所涉及的协议偿付标准;

  (六)调整因评定重点科室、引进“三名工程”团队、下属医疗机构变动、床位数变化、医疗机构医疗服务价格档次调整、已纳入大型医疗设备诊疗项目的大型医疗设备数量变化或者更新等情况变化所涉及的协议偿付标准。

  第三条 市社会保险行政部门负责本办法第二条第(一)项情形协议偿付标准的制定工作;负责指导市社会保险经办机构有关协议偿付标准的实施工作。

  市社会保险经办机构负责本办法第二条第(二)至(六)项情形协议偿付标准的制定工作,并将有关数据报送市社会保险行政部门;负责落实定点医疗机构各项协议偿付标准的管理工作。

  第四条 定点医疗机构提供市内住院医疗服务的,执行以下协议偿付标准:

  (一)住院次均总医疗保险费用标准;

  (二)普通住院次均医疗保险费用标准;

  (三)单病种标准及病种摊入住院次均医疗保险费用标准;

  (四)超3倍摊入住院次均医疗保险费用标准;

  (五)特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准;

  (六)药品零加成住院床日新增诊查费标准;

  (七)住院门诊比标准。

  新增定点医疗机构首个协议周期仅执行前款第(二)、(六)项协议偿付标准,其余协议偿付标准在周期性调整时制定并在下一协议周期执行。

  仅提供住院医疗服务的定点医疗机构不执行本条第一款第(七)项协议偿付标准。

  第五条 定点医疗机构提供普通门诊医疗服务并实施本市药品零加成政策的按类别执行以下协议偿付标准:

  (一)社康中心、中医馆、单位医务所(室)、诊所执行一般诊疗费;

  (二)其他定点医疗机构执行药品零加成门诊新增诊金标准。

  第六条 定点医疗机构根据其大型医疗设备诊疗项目、约定医疗服务项目等医疗服务的开展情况分别执行以下协议偿付标准:

  (一)开展大型医疗设备诊疗项目的,执行门诊大型医疗设备检查费用标准;

  (二)开展慢性肾功能衰竭维持性血透的,执行慢性肾功能衰竭维持性血透标准;

  (三)开展长期医疗护理的,执行长期医疗护理床日医疗保险费用标准;

  (四)开展生育分娩住院的,执行生育分娩住院次均医疗保险费用标准;

  (五)开展家庭病床的,执行家庭病床床日费用标准。

  第七条 定点医疗机构提供市外住院医疗服务的执行市外定点医院住院次均医疗保险总费用标准。

  第八条 定点医疗机构各项协议偿付标准按以下原则制定:

  (一)普通住院次均医疗保险费用标准、单病种标准、药品零加成住院床日新增诊查费标准、药品零加成门诊新增诊金标准,根据其类别、等级、所有制形式以及所在行政区域(市、区、街道三级)等属性分组制定,同组标准相同;

  (二)慢性肾功能衰竭维持性血透标准、长期医疗护理床日医疗保险费用标准、生育分娩住院次均医疗保险费用标准,根据其医疗服务价格档次分档制定,同档标准相同;

  (三)一般诊疗费按物价标准执行;

  (四)家庭病床床日费用标准按统一标准执行;

  (五)其他协议偿付标准根据其实际情况独立制定。

  第九条 定点医疗机构协议偿付标准按以下方法制定,并按《定点医疗机构各项协议偿付标准制定方法》进行核算:

  (一)本办法第二条第(一)项规定的情形通过比较近三年本市医疗保险基金征缴平均增长率、支出平均增长率,取最小变动值确定为基础调整幅度,在此基础上根据本办法第八条的原则制定;

  (二)本办法第二条第(二)至(四)项规定的情形应当按本办法第八条的规定执行相应协议偿付标准;无相应协议偿付标准的,参照执行同类别最低标准;无同类别最低标准的参照执行同级综合医院标准;确无参照执行标准的,按参保人在该机构发生的实际值确定为协议偿付标准;

  (三)本办法第二条第(五)、(六)项情形协议偿付标准根据发生或变化的数据测算制定。

  第十条 市社会保险行政部门应当在下一协议周期开始前一个月完成协议偿付标准的周期性调整工作;市社会保险经办机构应当在下一协议周期开始前落实相关工作。

  定点医疗机构可向市社会保险经办机构申请制定本办法第二条第(二)至(六)项情形的协议偿付标准,市社会保险经办机构应当按以下要求制定相应协议偿付标准,同时报送市社会保险行政部门:

  (一)本办法第二条第(二)、(三)项规定的情形,自收到申请之日起一个月内制定;

  (二)本办法第二条第(四)项规定的情形,在年终清算前制定;

  (三)本办法第二条第(五)、(六)项规定的情形,自收到申请之日起两个月内制定。

  定点医疗机构申请制定本办法第二条第(六)项规定情形所涉及的协议偿付标准时需提供以下材料:

  (一) 调整相关协议偿付标准的申请报告;

  (二) 近两年相关协议偿付标准的运行情况;

  (三) 未来一年相关协议偿付标准的运行预测;

  (四) 主管部门批复等其他相关证明材料。

  第十一条 定点医疗机构应当对所提交材料的真实性负责。发现弄虚作假的,市社会保险经办机构应当根据以下情形进行处理:

  (一)协议偿付标准制定期间发现的,该次申请无效,同一申请在协议周期内不得再次提出;

  (二)协议偿付标准制定后发现的,该次申请无效,协议偿付标准恢复至调整前,追回协议偿付标准调整后已经偿付的费用差额,同一申请在协议周期内不得再次提出。

  第十二条 因国家、广东省、深圳市医疗保险政策调整、医药卫生体制改革试点、影响医疗保险费用支出相关政策的实施等需调整支付方式、协议偿付标准的,从其规定。

  第十三条 协议周期是指市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有效期。

  第十四条 本办法自2017年1月1日起试行,试行期三年。

附件:

  定点医疗机构各项协议偿付标准制定方法

  定点医疗机构的各项协议偿付标准按照以下方法进行核算:

  一、住院次均总医疗保险费用标准

  住院次均总医疗保险费用为我市基本医疗保险参保人(简称参保人,如无特别说明,后同)住院总医疗保险费用与住院总人次之比。住院次均总医疗保险费用标准为普通住院次均医疗保险费用标准、病种摊入住院次均医疗保险费用标准、超三倍摊入住院次均医疗保险费用标准、特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准的合计。公式如下:

  住院次均总医疗保险费用标准=(普通住院次均医疗保险费用标准+病种摊入住院次均医疗保险费用标准+超三倍摊入住院次均医疗保险费用标准+特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准)

  二、普通住院次均医疗保险费用标准

  普通住院次均医疗保险费用为参保人普通住院医疗保险合计费用(含药品零加成住院床日新增诊查费)与普通住院人次之比。周期性调整时,以同组定点医疗机构原普通住院次均医疗保险费用标准结合基础调整幅度确定为该组普通住院次均医疗保险费用标准。公式如下:

  普通住院次均医疗保险费用标准=原普通住院次均医疗保险费用标准×(1+基础调整增幅)

  三、单病种标准及病种摊入住院次均医疗保险费用标准

  单病种为按病种偿付标准结算的住院病种。病种摊入住院次均医疗保险费用(含药品零加成住院床日新增诊查费)为根据病种住院人次及住院总人次换算成病种住院次均医疗保险费用高出普通住院次均医疗保险费用标准的分摊值。年终清算新增按病种结算的单病种,在下一协议周期开始时随周期性调整一同纳入协议范围。

  (一)单病种标准根据不同情形,制定方法如下:

  1.周期性调整的,以近三年(指周期性调整工作当年及其前两个自然年,周期性调整工作当年的数据截至周期性调整工作启动后的最新结算月份,以下同)同组定点医疗机构同一单病种实际次均医疗保险费用取高值结合基础调整幅度确定为单病种标准。公式如下:

  单病种标准=近三年同组定点医疗机构同一单病种实际次均医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)

  近三年同组定点医疗机构同一单病种未发生费用的,该单病种标准不作调整。

  2.年终清算新增单病种的,定点医疗机构需符合以下条件并在年终清算时按有关要求申报:

  (1)所申报病例未按病种结算;

  (2)同一病种病例数达30例或以上;

  (3)同一病种病例住院次均医疗保险费用达到普通住院次均医疗保险费用标准2倍以上。

  单病种标准按本办法第九条第(二)项原则制定。

  3.为鼓励定点医疗机构发展治疗病种的优势,提高医疗水平,其按病种进行结算的单病种根据以下情形相应提高单病种标准:

  (1)经卫生行政部门认定的符合国家、省、市、区级重点科室,其开展的病种的单病种标准分别上浮30%、20%、10%、5%。重点科室级别提升的,经定点医疗机构提供相关证明材料后,按相应比例进行上浮。

  (2)经市政府批准签约“三名工程”团队的科室开展的病种,其单病种标准上浮5%。

  (二)病种摊入住院次均医疗保险费用标准根据不同情形,制定方法如下:

  1.周期性调整的,由所有病种住院次均医疗保险费用、普通住院次均医疗保险费用标准、病种住院人次及医疗保险住院总人次计算而得。公式如下:

  病种摊入住院次均医疗保险费用标准=(所有病种住院次均医疗保险费用-普通住院次均医疗保险费用标准)×病种住院人次÷医疗保险住院总人次

  2.年终清算新增单病种的,由新增单病种住院次均医疗保险费用、普通住院次均医疗保险费用标准、病种住院人次及医疗保险住院总人次、原病种摊入住院次均医疗保险费用标准计算而得。公式如下:

  病种摊入住院次均医疗保险费用标准=(新增单病种住院次均医疗保险费用-普通住院次均医疗保险费用标准)×病种住院人次÷医疗保险住院总人次+原病种摊入住院次均医疗保险费用标准

  定点医疗机构新增多个单病种的,进行累加计算。

  四、超3倍摊入住院次均医疗保险费用标准

  超3倍摊入住院次均医疗保险费用(扣除年终清算时按病种结算新增单病种病例的超3倍费用)为参保人超普通住院次均医疗保险费用标准3倍及以上的费用部分与住院总人次之比。根据不同情形,制定方法如下:

  (一)周期性调整的,以近三年超3倍摊入住院次均医疗保险费用取高值结合基础调整幅度确定为超3倍摊入住院次均医疗保险费用标准。公式如下:

  超3倍摊入住院次均医疗保险费用标准=近三年超3倍摊入住院次均医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)

  (二)年终清算新增单病种的,以年终清算时超3倍住院医疗保险费用、医疗保险住院总人次进行重新核算。公式如下:

  超3倍摊入住院次均医疗保险费用标准=年终清算时超3倍住院医疗保险费用÷医疗保险住院总人次

  五、特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准

  特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用为参保人住院病例特殊医用材料医疗保险合计费用与住院总人次之比。以近三年特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用与原特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用取高值结合基础调整幅度确定为特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准。公式如下:

  特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用标准=近三年特殊医用材料摊入住院次均医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)

  六、药品零加成住院床日新增诊查费标准

  药品零加成住院床日新增诊查费为参保人及生育(含生育医疗)保险参保人住院医疗保险药品加成费用(按西药加成15%、中成药加成15%、中草药加成25%,下同)与住院总床日之比。周期性调整时,以原药品零加成住院床日新增诊查费标准结合药品价格政策性调整幅度确定为药品零加成住院床日新增诊查费标准。公式如下:

  药品零加成住院床日新增诊查费标准=原药品零加成住院床日新增诊查费标准×(1+药品价格政策性调整幅度)

  七、住院门诊比标准

  住院门诊比为参保人住院总人次与门(急)诊总人次(按基本医疗保险参保人在同一定点医疗机构就诊4小时内所有的记账计算为1人次,下同)之比。根据不同情形,制定方法如下:

  (一)周期性调整的,住院门诊比标准根据近三年实际住院门诊比与原住院门诊比标准取高值确定。

  (二)床位数变化的,住院门诊比标准根据原住院门诊比标准及床位数变化率确定。公式如下:

  住院门诊比标准=原住院门诊比标准×(1+床位数变化率)

  (三)因门诊业务量小,以实际门(急)诊总人次及原住院门诊比标准核算得每月标准住院人次不足实际开放床位数50%的,且实际住院需求高于标准住院人次的,根据定点医疗机构实际开放床位数、门(急)诊总人次、门诊参保人占例(指该定点医疗机构门诊参保人挂号数量占所有就诊病人挂号数量的比例,后同)、床位数每月平均周转3次等数据计算其理论住院门诊比。公式如下:

  理论住院门诊比=实际开放床位数×3×月数×门诊参保人占例÷同期门(急)诊总人次

  (四)下属医疗机构变动的,根据其原住院门诊比标准、门(急)诊总人次变化率计算确定。公式如下:

  住院门诊比标准=原住院门诊比标准÷(1+门(急)诊总人次变化率)

  以上情形同时出现的,取高值确定为住院门诊比标准。

  八、药品零加成门诊新增诊金标准

  药品零加成门诊新增诊金为参保人门诊医疗保险药品加成费用与门(急)诊总人次之比。周期性调整时,以原药品零加成门诊新增诊金标准结合药品价格政策性调整幅度确定为药品零加成门诊新增诊金标准。公式如下:

  药品零加成门诊新增诊金标准=原药品零加成门诊新增诊金标准×(1+药品价格政策性调整幅度)

  九、门诊大型医疗设备检查费用标准

  门诊大型医疗设备检查费用为参保人门诊大型医疗设备检查费用(包括20%自付部分)与门(急)诊人次之比。门诊大型医疗设备检查费用标准由定点医疗机构申请并纳入的门诊大型医疗设备检查项目单项门诊大型医疗设备检查费用标准累加而得。根据不同情形,制定方法如下:

  (一)周期性调整的,以近三年门诊大型医疗设备检查费用与原门诊大型医疗设备检查费用标准取高值,结合基础调整幅度、门诊大型医疗设备检查费用政策性调整幅度计算得门诊大型医疗设备检查费用标准。公式如下:

  门诊大型医疗设备检查费用标准=近三年门诊大型医疗设备检查费用与原门诊大型医疗设备检查费用标准高值×(1+基础调整增幅)×(1+门诊大型医疗设备检查费用政策性调整幅度)

  (二)新增大型医疗设备诊疗项目的,以申报项目开展期间发生并经社会保险经办机构核定的门诊自费检查费用、同期门(急)诊总人次、门诊参保人占例、原门诊大型医疗设备检查费用标准计算而得。公式如下:

  大型医疗设备检查费用标准=项目开展期间门诊自费检查费用÷同期门(急)诊总人次×门诊参保人占例+原门诊大型医疗设备检查费用标准

  定点医疗机构新增多项大型医疗设备诊疗项目的进行累加计算。

  (三)增加或者更新已纳入门诊大型医疗设备检查项目大型医疗设备的,以该项大型医疗设备诊疗项目设备增加或者更新的参保人门诊检查费用占门诊大型医疗设备检查费用的变化比例、原门诊大型医疗设备检查费用标准计算而得。公式如下:

  门诊大型医疗设备检查费用标准=原门诊大型医疗设备检查费用标准×(1+该项大型医疗设备诊疗项目设备增加或者更新的参保人门诊检查费用占门诊大型医疗设备检查费用的变化比例)

  定点医疗机构增加或者更新多项大型医疗设备诊疗项目的进行累加计算。

  (四)下属医疗机构变动的,根据其原门诊大型医疗设备检查费用标准、门(急)诊总人次变化比例计算确定。公式如下:

  门诊大型医疗设备检查费用标准=原门诊大型医疗设备检查费用标准÷(1+门(急)诊总人次变化比例)

  以上情形同时出现的,按不同情形分别计算后合并处理。

  十、慢性肾功能衰竭维持性血透标准

  慢性肾功能衰竭维持性血透标准为参保人慢性肾功能衰竭维持性血透费用与慢性肾功能衰竭维持性血透人次之比。周期性调整时,以近三年全市参保人慢性肾功能衰竭维持性血透次均医疗保险费用取高值,结合基础调整幅度及门诊医疗服务价格政策性调整幅度确定为第三档医疗服务价格收费档次定点医疗机构慢性肾功能衰竭维持性血透标准。不同医疗服务价格档次定点医疗机构按医疗机构医疗服务价格档次增幅进行调整。公式如下:

  慢性肾功能衰竭维持性血透标准=近三年全市参保人慢性肾功能衰竭维持性血透次均医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)×(1+门诊医疗服务价格政策性调整幅度)×(1+医疗机构医疗服务价格档次增幅)

  十一、长期医疗护理床日费用标准

  长期医疗护理床日费用标准为参保人长期医疗护理床日费用与长期医疗护理床日之比。周期性调整时,以近三年全市参保人长期医疗护理床日医疗保险费用取高值,结合基础调整幅度及住院医疗服务价格政策性调整幅度确定为第三档医疗服务价格收费档次定点医疗机构长期医疗护理床日费用标准。不同医疗服务价格档次定点医疗机构按医疗机构医疗服务价格档次增幅进行调整。公式如下:

  长期医疗护理床日费用标准=近三年全市参保人长期医疗护理床日医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)×(1+住院医疗服务价格政策性调整幅度)×(1+医疗机构医疗服务价格档次增幅)

  十二、生育分娩住院次均医疗保险费用标准

  生育分娩住院次均医疗保险费用标准为生育保险(含生育医疗)参保人生育分娩住院费用与生育分娩住院人次之比。周期性调整时,以近三年全市生育保险(含生育医疗)参保人生育分娩住院次均医疗保险费用取高值,结合基础调整幅度及住院医疗服务价格政策性调整幅度确定为第三档医疗服务价格收费档次定点医疗机构生育分娩住院次均医疗保险费用标准。不同医疗服务价格档次定点医疗机构按医疗机构医疗服务价格档次增幅进行调整。公式如下:

  生育分娩住院次均医疗保险费用标准=近三年全市生育保险(含生育医疗)参保人生育分娩住院次均医疗保险费用取高值×(1+基础调整增幅)×(1+住院医疗服务价格政策性调整幅度)×(1+医疗机构医疗服务价格档次增幅)

  十三、家庭病床床日标准

  家庭病床床日标准为参保人家庭病床床日费用与家庭病床床日之比。家庭病床床日标准执行统一标准。以近三年全市参保人家庭病床床日费用与原家庭病床床日标准取高值,结合基础调整幅度及医疗服务价格调整幅度确定为家庭病床床日标准。公式如下:

  家庭病床床日标准=近三年全市参保人家庭病床床日费用与原家庭病床床日标准取高值×(1+基础调整增幅)×(1+住院医疗服务价格政策性调整幅度)

  十四、市外定点医院住院次均医疗保险总费用标准

  市外定点医院住院次均医疗保险总费用为参保人住院医疗保险总费用与住院总人次之比,市外定点医院住院次均医疗保险总费用标准分地区分级分类制定,同地区同级同类标准相同。根据不同情形,制定方法如下:

  (一)周期性调整的,参考近三年我市参保人在该院的住院次均医疗保险总费用制定。

  (二)新增的,按优先顺序依次参照同地区同级同类标准、同地区同类标准、同地区同级标准、本地参保人实际住院次均医疗保险总费用为标准执行。

  (三)类别、等级变化的,以变化后类别等级按优先顺序依次参照同地区同级同类标准、同地区同类标准、同地区同级标准、我市参保人实际住院次均医疗保险总费用为标准执行。

  此外,医疗服务价格(包括门诊及住院)、药品价格、门诊检查(含大型医疗设备)费用等政策性调整幅度根据有关部门发文标准执行。