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“社保大家议”深圳医保异地就医业务

来源:深圳市人力资源和社会保障局  发布日期:2018-05-25  [内容纠错]

  罗俊杰:大家上午好,很荣幸邀请到市社保局沈华亮副局长、深圳市政协委员蒋雷。今天我们讨论的议题是深圳医保异地就医业务的相关政策。首先请沈华亮局长介绍一下深圳异地就医整体情况。

  沈华亮:自2017年4月以来,深圳市社保局开展跨省异地就医住院费用直接结算平台建设,截止今年4月底已有87家定点医疗机构接入国家平台,全面实现本市二级以上定点医疗机构及异地就医量大的一级定点医疗机构接入国家平台,实现符合备案条件的跨省异地就医住院费用直接结算。而在广东省内异地就医结算方面,截至4月30日,省平台共684家医疗机构实现联网结算,其中深圳市联网结算定点医疗机构达到88家早在2016年12月28日,深圳市就明确将接入省内异地就医直接结算平台的异地医疗机构纳入我市市外定点医疗机构范围(住院)。截至4月30日,深圳市已实现与省内596家异地定点医疗机构住院费用直接结算。这意味着深圳参保人可在广东省内市外596家医院刷社保卡住院,实现费用实时记账,参保人不需要先垫付现金然后再返回深圳报销。

  蒋雷:深圳市社保局这是积极主动作为,是真心服务深圳市民。我建议,尽管平台是国家和省里建的,但是深圳市社保局可以收集相关信息,积极向上面反映情况,使系统更加贴合参保人的使用。此外,在方便参保人异地就医报销的同时,也应该加强监管,防止出现漏洞被人利用,从而造成社保基金流失。

  沈华亮:国家平台和省平台都在不断地完善之中。至于监管问题,这一直都是我们关注的重点。在监管问题上,深圳市社保局会进一步采取有效措施,请参保人放心。

  罗俊杰:那么,省平台和国家平台,两者有何异同?

  王兆婧:不管是省平台还是国家平台,异地就医能直接结算的都是住院的费用,门诊费用、生育及工伤等情况目前还没有办法通过平台直接结算。两个平台的不同之处,首先是就医凭证不同,省平台因开展时间较早,为兼容各地市的不同情况,没有统一要求就医凭证一定是社保卡,目前社保卡或身份证都可以,跨省平台就医凭证则必须持有符合跨省异地就医规范的社会保障卡,对深圳参保人来说,指的是金融社保卡。同时,还有人员范围不同,省内异地就医深圳作为参保地,不要求必须先办理转诊或者备案手续才能直接结算,自行就医的也可以,只是报销比例有差异;国家平台则有限定人群,只有四类的备案人员才可以直接结算。四类备案人员分别是:达到法定退休年龄的参保人长期跨省居住的;本市户籍参保人长期跨省居住的;本市直通车企业参保人长期派驻省外的以及办理了转诊手续的人员。此外,待遇方面也有差异,省平台的话,深圳参保人到省内其他地市享受的还是深圳的待遇,包括目录的标准也一样。国家平台享受深圳的起付标准、支付比例和最高支付限额等待遇,但是采取的是就医地的目录。

  罗俊杰:假如参保人异地就医时要通过国家平台刷卡记帐,需要注意哪些事项?

  沈华亮:需要特别提醒的是,可以在深圳接入国家平台的医疗机构直接结算的人群范围,需省外参保人自行与参保地社保机构进行确认,同时需申领符合跨省异地就医规范的社会保障卡并在参保地办理相应的跨省异地就医备案手续。

  另外,省内异地就医报销方面需要特别提醒的是,因省平台目前不支持门诊费用直接结算,且上线的异地医院纳入我市定点范围的仅是住院待遇,参保人在省平台异地医院门诊发生的医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。

  参保人未按医保办法规定办理转诊、备案手续,在省平台异地医院门诊发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,但属于个人账户支付范围的,在个人账户余额中扣减。

  罗俊杰:异地就医现金报销受理业务需要注意哪些问题?

  黄少锋:异地就医现金报销受理业务从受理到审核报销是20个工作日办完,接下来支付费用在10个工作日内到账,但对报销情况复杂或特殊情况的可延期10个工作日。参保人在省外受理网点办理业务时,需将本人手机号码告知工作人员,如不需要纸质报销单,深圳市社保局会以短信方式通知报销结果;如需要纸质《社会医疗保险医疗费报销单》,留下邮寄地址,深圳社保局会选择邮政方式送达(邮费自付)。除了短信通知和邮政方式送达,参保人还可通过以下三种方式查询:深圳社保官网上的个人网页;“深圳社保”微信公众号;微信钱包内的“城市服务-社保”。